Wisznia Mała, dnia ........................................
.....................................................................................
/ imię i nazwisko lub nazwa firmy /

........................................................................
 / adres zamieszkania, siedziba firmy  /

.........................................................

.........................................................
                   / telefon /					
                                                                                                  Urząd Gminy Wisznia Mała 
                                                                              	ul. Wrocławska 9
                                                                                                    	55-114 Wisznia Mała

OŚWIADCZENIE

	Uprzedzony o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań w związku z art. 111ust. 4 ustawy z dnia 
26 października 1982r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi(Dz. U  z 2016 roku, poz. 487)., po zapoznaniu się z art. 18 ust. 10 pkt. 5 w/w ustawy oświadczam, że 

w roku ...............wartość sprzedaży napojów alkoholowych w punkcie sprzedaży / sklep, bar/:

......................................................................................................................................................
/ rodzaj punktu oraz dokładny adres /

..................................................................................................................................................

wyniosła: 

•	do 4,5% zawartości alkoholu oraz piwa ............................................ zł (słownie zł) ...................................................................................................................................................................................................................................................................................
•	powyżej 4,5% do 18% zawartości alkoholu / z wyjątkiem piwa /   ..........................................zł (słownie zł)………………………………………………. ………………………………...……………………………………………………………………………...............................................................................................................
•	powyżej 18% zawartości alkoholu ................................. zł (słownie zł) .....................................................................................................................................................................................................................................................................................

			                
                                                                                 ............................................................
   			           / podpis /

PROSIMY O ZAPOZNANIE SIĘ Z POUCZENIEM NA ODWROCIE!

Pouczenie:
1.	Oświadczenie powinno być złożone  do dnia 31 stycznia każdego roku kalendarzowego 
2.	W przypadku prowadzenia działalności gospodarczej na podstawie umowy spółki cywilnej - podpisy wszystkich wspólników winny być złożone na oświadczeniu
3.	Zgodnie z art. 18 ust. pkt. 5 ww ustawy zezwolenie wygasa w przypadku nie złożenia oświadczenia lub nie dokonania opłaty określonej w art. 111 ust. 2 i 5 w terminach o których mowa w art. 111 ust. 7
4.	Zgodnie z art. 18 ust. 10 pkt. 5 ww ustawy zezwolenia cofa się w przypadku przedstawienia fałszywych danych w oświadczeniu o wartości  sprzedaży napojów alkoholowych w roku poprzednim
5.	Zgodnie z art. 21 pkt. 8 ww ustawy wartość sprzedaży jest to kwota należna sprzedawcy za sprzedane napoje alkoholowe, z uwzględnieniem podatku od towarów i usług oraz podatku akcyzowego. 
6.	Wartość sprzedaży napojów alkoholowych w roku poprzednim przedstawiona
w oświadczeniu stanowi podstawę do naliczenia opłaty rocznej za korzystanie
z zezwolenia (zezwoleń) w danym roku kalendarzowym – na zasadach określonych
w art. 11 1 ust.5 i 6 ww. ustawy.

L.p. 	Rodzaj sprzedanych napojów alkoholowych 	Opłata podstawowa pobierana w przypadku gdy wartość sprzedaży napojów alkoholowych nie przekroczyła progu ustawowego 	Opłata podwyższona pobierana w przypadku gdy wartość sprzedaży napojów alkoholowych przekroczyła próg ustawowy 	
1. 	o zawartości do 4,5% alkoholu oraz piwa 	przy wartości sprzedaży do
 37 500 zł – opłata wynosi 525 zł 	przy wartości sprzedaży powyżej 37 500 zł – opłata wynosi 1,4% ogólnej wartości sprzedaży tych napojów w roku poprzednim 	
2. 	o zawartości powyżej 4,5% do 18% alkoholu (z wyjątkiem piwa)	przy wartości sprzedaży do
 37 500 zł – opłata wynosi 525 zł	przy wartości sprzedaży powyżej 37 500 zł – opłata wynosi 1,4% ogólnej wartości sprzedaży tych napojów w roku poprzednim 	
3. 	o zawartości powyżej 18% alkoholu 	przy wartości sprzedaży do
 77 000 zł – opłata wynosi 2 100 zł 	przy wartości sprzedaży powyżej 77 000 zł – opłata wynosi 2,7% ogólnej wartości sprzedaży tych napojów w roku poprzednim 	
5. Opłatę roczną za korzystanie z zezwolenia (zezwoleń) w danym roku kalendarzowym należy uiszczać w trzech równych ratach, w ustawowych, nieprzywracalnych terminach: do 31 stycznia, 31 maja oraz do 30 września danego roku - art. 11 1 ust.7 ww. ustawy.
•	Wpłaty należy dokonywać na rachunek gminy: 
Urząd Gminy Wisznia Mała BS TRZEBNICA 72959100042001002005140002
/z podaniem numeru zezwolenia oraz określeniem za którą ratę jest opłata/

•	W przypadku niedokonania opłaty we właściwej wysokości lub dokonania opłaty 
po upływie ww. ustawowych terminów płatności, organ zezwalający stwierdzi wygaśnięcie zezwolenia (zezwoleń) - art. 18 ust.12 pkt 5 cyt. pow. ustawy.
Podstawa prawna: 
•	ustawa z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu w trzeźwości i przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz. U  z 2016 roku, poz. 487).