PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE DO WPISANIA
DO REJESTRU WYBORCÓW
.................................................., dnia .............................
(miejscowość)	(dd/mm/rrrr)
Imię (imiona) ..............................................................................................................................................................
Nazwisko ....................................................................................................................................................................
Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2017 r.
poz. 15, z późn. zm.) oświadczam, że:
a)	posiadam obywatelstwo .....................................................................................................................................,
(nazwa kraju)
b)	stale zamieszkuję w .............................................................................................................................................
gmina (miasto, dzielnica) ....................................................................................................................................
miejscowość ........................................................................................................................................................
ulica .....................................................................................................................................................................
nr domu ...............................................................................................................................................................
nr mieszkania ......................................................................................................................................................
Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców.
..........................................
(podpis)